Hướng dẫn cách ghi chép hồ sơ bệnh nhân trong quá trình điều trị

28

Hồ sơ bệnh nhân bao gồm các giấy tờ liên quan đến quá trình điều trị của bệnh nhân, vì vậy mỗi cán bộ Y tế đều cần phải nắm vững kiến thức này.

Hướng dẫn cách ghi chép hồ sơ bệnh nhân trong quá trình điều trị

Hướng dẫn cách ghi chép hồ sơ bệnh nhân trong quá trình điều trị

Cách ghi chép hồ sơ bệnh nhân trong quá trình điều trị

Hồ sơ bệnh nhân có vai trò quan trọng trong quá trình điều trị, giúp lưu trữ lại toàn bộ thông tin của bệnh nhân. Hồ sơ được ghi chép đầy đủ giúp cho công tác chuẩn đoán và điều trị phòng bệnh đạt kết quả cao đồng thời giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị và trách nhiệm cũng như khả năng làm việc của cán bộ Y tế. Dưới đây là một số thông tin cần thiết mà khoa Điều dưỡng – Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur sẽ cung cấp một cách đầy đủ nhất cho sinh viên.

Mục đích và nguyên tắc chung trong quá trình ghi chép hồ sơ bệnh án

Mục đích ghi hồ sơ bệnh nhân là phục phục cho công tác chuẩn đoán hình ảnh, giúp phân biệt nguyên nhân, theo dõi diễn biến của bệnh nhân để dự đoán các biến chứng. Trong quá trình điều trị hồ sơ bệnh nhân giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quan về bệnh tật, từ đó đưa ra được những phương pháp điều trị, rút kinh nghiệm và điều chỉnh một cách tốt nhất.

Bên cạnh đó việc lập hồ sơ bệnh nhân còn giúp cho việc thống kê, nghiêm cứu khoa học và công tác huấn luyện, đánh giá chất lượng điều trị, khả năng và tinh thần trách nhiệm của mỗi cán bộ phụ trách. Dùng để theo dõi về hành chính và pháp lý. Nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh nhân đều phải đúng quy định, rõ ràng, chữ viết dễ đọc. Toàn bộ thông tin của bệnh nhân đều phải được ghi chép một cách chính xác, hoàn chỉnh đầy đủ thông tin của bệnh nhân như tên tuổi, địa chỉ, khoa điều trị, tình trạng bệnh…

Cán bộ Y tế chỉ được phép ghi vào hồ sơ bệnh nhân những công việc do chính mình chăm sóc, thực hiện, thuốc men và chỉ sao chéo những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân. Tất cả những thông số theo dõi đều phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày như tình trạng bệnh nhân, mô tả tình trạng bệnh nhân, không được ghi những câu chung chung, cần phải có những nhận xét và so sánh sự tiến triển của bệnh nhân.

Việc ghi chép hồ sơ bệnh nhân cần phải đúng theo quy định

Việc ghi chép hồ sơ bệnh nhân cần phải đúng theo quy định 

Đối với bệnh nhân bệnh nặng, mổ thì cần phải có phiếu đặc biệt theo dõi liên tục suốt 24h. Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông trong trường hợp cần thiết. Trường hợp bệnh nhân từ chối chăm sóc cần phải ghi rõ lý do, bệnh nhân mổ và làm thủ thuật cần phải có giấy cam đoan và chữ ký của gia đình bệnh nhân.

Cách theo dõi và ghi chép hồ sơ bệnh nhân

Hồ sơ bệnh nhân cần phải được bảo quản chu đáo, không thất lạc, không được cho bệnh nhân tự xem hồ sơ và những vấn đề liên quan đến chuyên môn. Bệnh nhân xuất viện cần phải được hoàn chỉnh hồ sơ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ trong thời gian quy định, tối thiểu là 10 năm.

Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy thuốc qua đó thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, sự diễn biến bệnh tình của bệnh nhân. Bệnh án gồm hai phần chính sau:

Phần hành chính

Họ tên tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ quan, họ tên người thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ.

Phần chuyên môn: Bác sĩ ghi chép.

Bảng theo dõi mạch nhiệt độ: Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm sóc bệnh nhân hoặc kế hoạch chăm sóc.

Thủ tục hành chính: Ðiều dưỡng viên khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một bảng theo dõi mạch nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần. Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.

Cách ghi và kẻ trên bảng

  • Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều
  • Mạch: Dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ.
  • Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.
  • Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.
  • Các theo dõi khác: ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dõi và tính chất bệnh nhân và ghi rõ thêm.
  • Ðiều dưỡng viên ký tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên.
  • Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.

Cán bộ Y tế chỉ được phép ghi vào hồ sơ bệnh nhân những công việc do chính mình chăm sóc

Cán bộ Y tế chỉ được phép ghi vào hồ sơ bệnh nhân những công việc do chính mình chăm sóc

* Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.

Phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhân

  • Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lý cấp I, II).
  • Ghi đủ và rõ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.
  • Khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi ngày giờ rõ ràng.
  • Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24 giờ)
  • Ghi rõ cách xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra.
  • Sau khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện.

Bảng kế hoạch chăm sóc bệnh nhân (Dùng cho bệnh hộ lý cấp I, II)

  • Ghi rõ, đầy đủ vào các mục: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.
  • Cột ngày giờ: ghi giờ, ngày rõ ràng
  • Cột nhận định tình trạng bệnh nhân: Ghi rõ tình trạng bệnh nhân thay đổi trong ngày.
  • Cột kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng lập ra kế hoạch thực hiện trên bệnh nhân dựa vào nhận định ban đầu, lập kế hoạch theo thứ tự ưu tiên (Nặng trước nhẹ sau).
  • Cột thực hiện kế hoạch: Ghi lại tất cả hành động chăm sóc và xử trí của người điều dưỡng đối với bệnh nhân.
  • Cột đánh giá. Ghi lại tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá, có phù hợp với kế hoạch và mục tiêu chăm sóc không. Nếu kết quả chưa tốt phải xem lại kế hoạch và mục tiêu chăm sóc bệnh nhân.

Trong thời gian bệnh nhân điều trị hồ sơ bệnh nhân cần phải được giữ gìn cẩn thận, đầy đủ và sắp xếp theo thứ tự, tránh trường hợp bị thất lạc nhầm lẫn, phải dán lại theo quy định và được để trong một cặp hồ sơ riêng có ghi rõ: họ tên, tuổi bệnh nhân, số giường, buồng khoa.

Lựa chọn cơ sở đào tạo uy tín chất lượng để nâng cao kiến thức chuyên môn

Lựa chọn cơ sở đào tạo uy tín chất lượng để nâng cao kiến thức chuyên môn

Trên đây là những kiến thức cơ bản đối với các cán bộ Y tế trong quá trình lưu giữ và ghi chép hồ sơ bệnh nhân. Đây cũng chính là một trong những kiến thức mà sinh viên được đào tạo khi theo học tại Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur. Với hệ thống trang thiết bị hiện đại, sinh viên theo học tại đây hoàn toàn yên tâm về chương trình đào tạo cũng như thực hành.

Hiện nay Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur đào tạo các chuyên ngành như Cao đẳng Dược, Cao đẳng điều dưỡng, Cao đẳng Xét nghiệm. Hệ Văn bằng 2 Cao đẳng Xét nghiệm/Điều dưỡng và Dược, hệ liên thông…nhằm phục vụ nhu cầu học tập của các bạn sinh viên hiện nay.

Thí sinh nộp hồ sơ đăng ký học tại Văn phòng tuyển sinh Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur số 365 Phan Châu Trinh, Q.Hải Châu, TP.Đà Nẵng. Hotline: 02362.808.808 – 0994.808.808.

Nguồn: Cao đẳng Dược